Die JenaFit Maßeinlage: Die individuelle orthopädische Einlage nach Maß

Ich wurde über meine konkrete Versorgungssituation und die dafür geeigneten angebotenen Versorgungsmöglichkeiten für die jeweilige Hilfsmittelart informiert und beraten.
Mir wurden aufzahlungsfreie Einlagen z. B. als stützende oder als Weichpolster-Einlagen u. a. angeboten. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass die Wahl einer höherwertigen Versorgung neben der gesetzlichen Zuzahlung einen zusätzlichen Privatanteil wie angegeben zur Folge hat. Gegebenenfalls werden Reparaturkosten für das höherwertige Hilfsmittel von der Kasse nicht übernommen.
Für die Erstattung der privaten Versicherungen gelten die vertraglichen Vereinbarungen zwischen Versicherung und Versicherungsnehmer. Mir ist bekannt, dass die Aufzahlung nicht von der Krankenkasse erstattet wird. Bei der baugleichen Folgeversorgung entstehen die gleichen Kosten wie bei der Vorversorgung für die gesetzlich festgelegte Zuzahlung und Mehrkosten bei Auswahl einer höherwertigen Versorgung.

Die Abgabe von orthopädischen Einlagen ist begrenzt: Bei erstmaliger Versorgung ein Paar und ein Wechselpaar, bei weiteren Versorgungen bis zu zwei Paar alle 12 Monate.
Ich erkläre hiermit, dass ich noch keine Einlagen erhalten habe (erstmalige Versorgung) oder dass ich innerhalb der letzten 12 Monate erst ein Paar Einlagen erhalten habe.
Sollte die Rechnungsprüfung der Krankenkassen andere Angaben ergeben, besteht kein Anspruch und ich verpflichte mich, die Kosten selbst zu tragen.